28 de março de 2011

As dietas hiperproteicas podem aumentar o risco de cancro do cólon?


Felizmente que sigo a msnbc.com no Twitter para me alertar dos riscos de uma dieta hiperproteica. Há uns dias atrás foi publicada uma notícia da Reuters com o título “High-protein diets may raise colon cancer risk”. Claro que a manchete despertou o meu interesse e, como jogo sempre na defensiva com artigos jornalísticos, fui ler o paper citado. Uma experiência algo bizarra e desconcertante que quero partilhar convosco.


O estudo liderado pelo Dr. Harry Flint, da Universidade de Aberdeen, consistiu numa intervenção alimentar de 9 semanas em 17 indivíduos obesos. O ensaio teve 3 fases: uma etapa inicial em que todos os indivíduos consumiram uma dieta isoenergética tradicional, para manutenção de peso, e que durou 3-5 dias (50% hidratos de carbono, 37% gordura e 13% proteína), e dois períodos de 4 semanas cada com dietas hiperproteicas e hipocalóricas (para perda de peso). Uma low-carb extrema (HPLC: 5% hidratos de carbono, 66% gordura e 29% proteína) e outra mais moderada (HPMC: 35% hidratos de carbono, 37% gordura e 28% proteína), ambas com o mesmo valor energético. Após a primeira semana (de manutenção), igual para todos, cada período de 4 semanas foi designado aleatoriamente, ou seja, alguns sujeitos estariam com uma dieta HPLC das semanas 2-5 e outros com HPMC, invertendo-se a partir da sexta semana até ao final da intervenção. Foram avaliados uma série de parâmetros, nomeadamente o conteúdo entérico em ácidos gordos de cadeia curta (butiratos e outros) e de cadeia ramificada, compostos N-nitroso (NOCs) e foram feitas contagens bacterianas.

A dieta HPLC resultou numa perda de peso média de 6.43 Kg, enquanto que a HPMC teve um efeito mais modesto de 3.99 Kg. Verificou-se um decréscimo nos níveis de butirato na HPLC comparativamente à dieta de manutenção, um ácido gordo de cadeia curta considerado protector do cólon e gerado na fermentação da fibra alimentar por parte de algumas bactérias, que também se viram reduzidas nas duas intervenções hiperproteicas. A técnica de quantificação e classificação foi a hibridação in situ, uma metodologia limitada às sondas aplicadas na análise. O nível de PAAs (aminas aromáticas primárias), um produto da fermentação proteica passível de formar metabolitos tóxicos, foi encontrado em maiores quantidades nas duas intervenções hiperproteicas. Os NOCs são conhecidos carcinogénios, embora a significância toxicológica da sua presença nas fezes seja desconhecida (são os próprios autores que o dizem). Observou-se um aumento em 3.6 vezes na HPMC e 5.4 vezes na HPLC, comparativamente ao verificado após a primeira intervenção de 3-4 dias.

As principais conclusões do estudo foram que o consumo reduzido de hidratos de carbono e fibra leva a um decréscimo de compostos considerados protectores do cólon. As dietas hiperproteicas aumentam os NOCs entéricos, embora a HPLC tenha um efeito bem mais acentuado, sugerindo que outros factores para além da fermentação proteica estão em jogo (já lá iremos). No entanto, os próprios autores se defendem e afirmam que embora o estudo mostre as consequências que este tipo de dietas pode ter em certos metabolitos implicados na saúde do cólon, não é possível quantificar qualquer aumento no risco de cancro porque isso dependeria de muitos outros factores. Curiosamente, admitem também que a própria obesidade é um factor de risco para cancro colo-rectal e que a perda de peso verificada deveria ser tida em conta.

Obviamente que o artigo da Reuters aflorou a coisa e o título deu um impacto desproporcional à relevância do estudo. Para além das limitações apontadas pelos próprios autores, existem outros aspectos que me fazem ter muitas dúvidas quanto ao interesse e validade deste trabalho, nomeadamente a nível do desenho experimental, número de participantes e as dietas seguidas. Vou tentar aprofundar um pouco mais estes pontos.

O primeiro erro metodológico que me salta à vista é o próprio delineamento experimental. A duração da dieta de manutenção foi mais curta do que qualquer uma das intervenções e de duração variável (3-5 dias). Isto, aliado ao diferente teor energético, faz com que os resultados muito dificilmente sejam comparáveis. Além disso, os indivíduos são designados aleatoriamente para cada uma das intervenções hiperproteicas. Logo, as últimas 4 semanas partem de um ponto diferente, influenciado pela intervenção das primeiras 4. Se um sujeito segue a HPLC no inicio, quando passa para HPMC tem os parâmetros alterados em consequência da primeira. Como alguns começaram com a dieta HPMC, houve uma diferença nas condições de partida. Isto é particularmente relevante para o estudo da flora intestinal (que influencia todos os parâmetros analisados), uma variável que não se espera responder de forma aguda, instantânea, à intervenção. Por outro lado, uma amostra de 17 pessoas é demasiado pequena para retirar conclusões robustas e susceptível ao small sample effect. Também estranho a ausência de um grupo controlo, sujeito a uma dieta de manutenção (à qual foram feitas as comparações) contínua ao longo do estudo. Nos estudos longitudinais em crossover, cada elemento funciona como o seu próprio controlo, o que em certas condições confere uma vantagem ao estudo. Mas aqui parece-me importante perceber também o efeito da mudança da dieta e influência do regime prévio, o que se torna impossível sem um termo de comparação. Seria preferível fazer 4 semanas de manutenção e designar aleatoriamente metade dos indivíduos para cada um dos grupos teste. Suponho que a equipa optou por não dividir uma amostra já muito pequena (N = 17).

Mas um aspecto que me deixou perplexo foi as características direccionadas das 3 dietas. Os menus são descritos no paper e podemos analisar em maior detalhe:

Clique para ampliar


Podemos facilmente constatar que a dieta de manutenção é praticamente isenta de carne vermelha ou processada. Por seu lado, a HPLC está repleta de refeições à base de carnes conservadas e processadas, especialmente charcutaria. Qualquer pessoa com noções básicas de tecnologia alimentar sabe que estes produtos contêm doses muito elevadas de nitritos, adicionados como conservante. Os nitritos reagem com outros compostos, como as aminas, dando origem aos tais NOCs que os autores andaram a quantificar. Isto é um facto mais que conhecido e esteve na base da ligação entre o consumo de carnes vermelhas e charcutaria com o cancro colo-rectal, entre outros compostos como grupos heme e aminas heterocíclicas. As últimas são geradas no processamento de carnes vermelhas a altas temperaturas, um método de confecção comum no menu apresentado (grill e roast). A dieta HPMC tem características semelhantes à HPLC, reduzindo apenas a proporção de gorduras e algumas conversas de carne, o que pode explicar parcialmente as disparidades no nível de NOCs entre ambas.

Mas a relação entre o consumo de carnes vermelhas e o cancro está longe de ser consensual entre os cientistas, muito menos quanto processada devidamente. Também não é certo o efeito protector das fibras fermentáveis no intestino. Por exemplo, o butirato pode estimular a proliferação das células epiteliais (de acordo com resultados in vitro e em animais) o que pode promover ou pelo menos ajudar a propagar o tumor. Faz-me um pouco de confusão o facto de todos os indícios ténues servirem para provar os benefícios, mas o mesmo não acontece quando surgem indicações de um potencial efeito adverso. Não pretendo insinuar que a fibra é prejudicial, longe disso, apenas quero mostrar que a moeda tem duas faces mas o jogo está viciado e sai sempre a mesma.

Será que estou a ser demasiado faccioso? Se calhar sou eu que tenho mau feitio. O estudo parece-me tão fraco e infantil que me pergunto como passou a revisão do júri. Serviu certamente para mais uma notícia sensacionalista que só contribui para a desinformação, já alarmante, da opinião pública. Os autores ainda frisaram as lacunas do trabalho e a fragilidade das conclusões, não mais do que meras hipóteses preliminares a serem abordadas no futuro. Espero que o sejam com maior rigor. Por enquanto ainda vou continuar a comer a minha proteína descansado.

Sérgio Veloso






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