18 de abril de 2011

O orlistat (Alli e Xenical): eficácia e preocupações de segurança


O Alli e o Xenical são dois dos fármacos mais utilizados como redutor de peso e os únicos recomendados actualmente para tratamento da obesidade a médio-longo prazo. Embora o princípio activo seja exactamente o mesmo, o orlistat, o Alli é um medicamento de venda livre e o Xenical uma droga sujeita a receita médica. Os vários ensaios realizados até hoje mostram que o orlistat tem um efeito modesto mas real na perda de peso a médio prazo. No entanto, alguns casos clínicos surgidos após a sua implementação no mercado levantam dúvidas quanto à segurança e a revogação da licença é hoje um assunto em cima da mesa nos EUA.


O mecanismo de acção do orlistat é excepcionalmente simples. Não é mais do que um inibidor enzimático da lipase gástrica e pancreática que impede a digestão e absorção das gorduras alimentares. Como impossibilita a degradação dos triglicéridos em ácidos gordos e monoglicéridos, os lípidos não são assimilados pelo epitélio intestinal e eluem-se nas fezes. Na dose terapêutica de 120 mg, o orlistat reduz a absorção de gorduras até 30%. Acredita-se que actue exclusivamente no intestino e que não seja significativamente assimilado pelo organismo.

Em termos de eficácia, os resultados obtidos para o objectivo proposto, a perda de peso, têm-se mostrado muito modestos mas estatisticamente significativos. A admistração de 120 mg de orlistat nas três prinicipais refeições de uma dieta hipocalórica resultou numa perda de peso 3 % superior ao grupo controlo após um ano de intervenção. Após este período, os indivíduos foram alocados num programa para manutenção do peso perdido por mais um ano. O grupo que tomou orlistat durante esta fase ganhou menos peso do que o grupo placebo (35.2 % vs 51 %). Na verdade, outra coisa não seria de esperar dado que numa dieta semelhante, o grupo com orlistat estaria a consumir menos calorias reais. No entanto, convém salientar que houve recuperação de peso em ambos, evidenciando o fracasso da intervenção. Resultados semelhantes têm sido relatados noutros ensaios do género. Embora modestos, foram suficientes para lançar o produto no mercado, onde o sucesso não depende da eficácia mas sim do marketing à volta do produto. Mas verdade seja dita. Mesmo com resultados irrisórios, o orlistat é o produto de venda livre mais eficaz, o que não abona em favor desta indústria e revela o tipo de sunstâncias com que estamos a lidar.

O orlistat está autorizado apenas para o tratamento da obesidade mas alguns estudos indiciam um possível efeito benéfico independente em certos parâmetros metabólicos. Davidson verificou um decréscimo ligeiro nos níveis plasmáticos de insulina no grupo tratado com orlistat, embora com uma significância marginal (p=0.04). No sentido de avaliar a eficácia do orlistat como adjuvante a alterações no modo de vida para a prevenção de diabetes, o trial XENDOS (XENical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects) constatou uma redução em 2.8 % na incidência de diabetes tipo II num período de 4 anos. De acordo, outros estudos mostram uma redução nos níveis de hemoglobina glicosilada e glicose em jejum. Em diabéticos, o orlistat também parece moderar as necessidades terapêuticas de insulina e anti-diabéticos orais, sugirindo um efeito positivo no controlo da doença.

Como seria expectável, o orlistat reduz singnificativamente os triglicéridos e ácidos gordos livres no plasma após uma refeição. No entanto, a terapia parece acrescentar muito pouco ao efeito da intervenção hipocalórica ou à perda de peso. Lindgarde estudou o efeito do orlistat em pacientes de elevado risco cardiovascular e verificou decréscimos no colesterol total e LDL. Pelo menos mais dois estudos notaram um efeito semelhante (1,2). Muls relatou que para perdas de peso comparáveis, a redução nas LDL é superior com orlistat do que com placebo, sugerindo um efeito directo e independente das alterações na composição corporal. Este efeito deverá estar relacionado com a menor absorção não só de gorduras, mas também colesterol, na ordem dos 25 %. Quanto às HDL, a acção do orlistat tem-se mostrado ambígua. Enquanto alguns trabalhos mostram uma redução nestas lipoproteínas, outros revelam um ligeiro aumento, provavelmente secundário à redução de peso e melhoria de outros paramteros metabólicos. De acordo com a redução de massa gorda, os parâmetros inflamatórios mais comuns diminuem com a intervenção, mas sem prova de um efeito directo do orlistat.

Tendo em consideração que o único efeito conhecido do orlistat é a inibição da absorção de ácidos gordos e monoglicéridos, todos estes potenciais benefícios terão de ser atribuídos a esse mesmo mecanismo. No entanto, não é fácil separar o efeito nas gorduras alimentares da redução calórica que se verifica obrigatoriamente pela excreção dos lípidos não-digeridos. Na verdade, os resultados mais significativos têm sido obtidos em pessoas de risco, obesos e diabéticos, com o ambiente inflamatório propício ao efeito deletério dos ácidos gordos, nomeadamente a nível da sensibilidade à insulina e reciclagem de lipoproteínas.

Apesar do ténue mas real efeito positivo do orlistat na obesidade, nos últimos anos têm surgido indícios de reações adversas que merecem alguma preocupação. Como seria de esperar dada a forma de actuação da droga, o sistema gastrointestinal parece ser o mais afectado. Têm sido relatados casos de fazes oleosas, incontinência fecal, diarreia e dores abdominais, sintomas que geralmente desaparecem com a continuidade do tratamento. Mais grave, pelo menos 99 utilizadores apresentaram pancreatite, embora nenhum caso tenha surgido durante os ensaios clínicos. O orlistat aparece também associado a hepatite e falha hepática subaguda com necrose evidente. Importante, existem evidências de que os efeitos adversos não se devem apenas à inibição da lipase. Em ratos, o orlistat parece causar dano histológico nas membranas e tecido conectivo das vilosidades intestinais. Parece igualmente promover a migração de linfócitos para a mucosa, um indicio de inflamação. Convém no entanto reforçar que este efeito nunca foi verificado em humanos.

Um outro sistema biológico afectado pelo orlistat é o esquelético. A inibição da absorção de gorduras no intestino induz a formação de soaps insolúveis que sequestram os minerais, nomeadamente cálcio, e impedem a sua absorção. Um estudo demonstrou que 1 ano de tratamento aumenta o turnover ósseo em favor da reabsorção, provavelmente devido à menor absorção de cálcio e vitamina D, um micronutriente lipossolúvel e facilmente excretado nas fezes oleosas.

Por outro lado, a interação do cálcio com as gorduras não-digeridas faz com que este esteja indisponível para se combinar com o oxalato. Desta forma, a aborção de oxalato aumenta, elevando o risco de formação de pedra nos rins. Singh relatou um caso de falha renal aguda com nefropatia induzida pelo oxalato.

Curiosamente, um dos efeitos mais comuns do orlistat é a vasculite cutânea. Na verdade, 11.8 % das queixas recebidas pelas autoridades de segurança do medicamento no Reino Unido são devidas a reacções cutâneas e subcutâneas. Em ensaios controlados este efeito não foi reproduzido.

Existe também um estudo que associa o orlistat a um aumento significativo de cancro do cólon, independentemente da quantidade de gordura ingerida. No entanto, este trabalho recorreu a ratos e os estudos mais longos em humanos, com 4 anos de duração, não encontraram qualquer indício carcinogénico.

Como não é de estranhar, o orlistat interage com um elevado número de compostos administrados por via oral. Um bom exemplo são as vitaminas liposolúveis. Em voluntários saudáveis, o uso de orlistat diminui a absorção e concentração plasmática de betacaroteno, vitamina E, A e D. No entanto, os seus níveis mantiveram-se sempre dentro dos valores considerados normais. Esta menor absorção de vitaminas liposoluveis levanta preocupações quanto aos utilizadores de anti-coagulantes, como a varfarina, devido ao possível decréscimo nos níveis de vitamina K, também ela lipossolúvel. Outros medicamentos com o qual parece haver interacção são a ciclosporina,, contraceptivos orais, T4, antidiabéticos orais, entre outros. É importante que tenha em atenção outros tratamentos paralelos antes de iniciar a administração de orlistat.

O risco de efeitos adversos pode ser minimizado se a dose diária de vitaminas e minerais for reforçada com suplementos, especialmente vitamina D e cálcio. Os efeitos gastrointestinais parecem também diminuir com o consumo concomitante de fibras solúveis como o Psyllium. Quanto maior a quantidade de gorduras ingeridas, mais alta a probabilidade de experimentar os efeitos indesejados.

Depois desta exposição dos resultados e segurança do orlistat, convém esclarecer que estes efeitos adversos são eventos pontuais raros, alguns deles de causalidade questionável. De um modo geral, a comunidade médica aceita o custo-benefício da droga, que é considerada uma boa opção como adjuvante às modificações dietéticas e do próprio estilo de vida. Mas como vimos, a eficácia do orlistat é marginal quando comparada à dieta por si só. Será que a pequena diferença justifica os riscos, por mais pequenos que sejam?

Um outro aspecto discutível é a própria dieta recomendada para o tratamento com orlistat. As dietas ricas em gorduras aumentam a probabilidade de reações gastrointestinais e torna-se mais confortável seguir um regime dominado pelos hidratos de carbono, o qual é aliás recomendado. No entanto, quanto menor a importância relativa das gorduras na dieta, menor o impacto do orlistat na redução calórica e, consequente, na perda de peso. Todos nós conhecemos a publicidade televisiva do Alli. Para a refeição ilustrada no anúncio, carne de aves e salada, de que serviria o orlistat? Se é praticamente isenta de gordura, o efeito será nulo. Se todas as refeições forem feitas como o recomendado, com uma redução significativa das gorduras, o impacto do orlistat é insignificante e o benefício dever-se-á apenas à dieta restritiva.

O próprio lincenciamento da droga deixa-me algo apreensivo. Para mim não faz grande sentido termos dois fármacos com o mesmo principio activo, sendo um é de venda livre e o outro sujeito a receita médica. A única diferença entre ambos é que o Alli tem uma dosagem de 60 mg e o Xenical de 120 mg. Mas o que me impede de tomar 2 cápsulas de Alli? Se existem restrições ao Xenical, não seria lógico que as houvesse também para o Alli? Se um é demasiado perigoso para ser tomado sem acompanhamento médico, o outro não me parece em nada diferente.

Posto isto, a minha opinião sobre o orlistat, seja como Alli ou Xenical, é que se trata de um produto marginalmente eficaz, mas mesmo assim um dos melhores que existem em mercado aberto.Infelizmente não se trata de grande abono em seu favor já que a maioria é totalmente inútil. Numa dieta restrita em gorduras, faz pouco sentido tomar orlistat de forma contínua. É preferível tomá-lo apenas em refeições mais ricas em lípidos e aliviar a carteira. É uma hipótese de tratamento viável mas que acrescenta muito pouco a uma dieta e exercício físico.



6 comentários:

  1. "perda de peso 3 % superior ao grupo controlo após um ano de intervenção"

    Alguém que perde 10kg sem o medicamento, perderia 10,3 Kg com o medicamento?

    Não sou de tomar medicamentos, mas isso é uma coisa irrisória! Nem vale a pena gastar dinheiro nisso!

    Os 35,2% vs os 51% ainda é a diferença maior. Mas ai é para prevenir levemente a perda de peso.

    Deixar de tomar refrigerantes e sumos durante um ano? Isso o pessoal já não quer!

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  2. Prefiro uma boa dieta cetonica onde posso comer tudo aquilo que dá gosto as refeições e que os médicos dizem que faz mal (Proteinas e gorduras incluindo as saturadas)

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  3. No meu caso perdi 5 quilos, mas meu colesterol baixou para valores normais e como pré diabético praticamente voltei ao normal. Os efeitos negativos foram principalmente dores próximo ao pâncreas.

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  4. Não posso falar do Alli, que não experimentei, mas em relação ao Xenical posso afirmar que consegui uma boa perda de peso, contudo, desengane-se que pensa que vai perder peso rápido. A perda de peso é gradual tal como explica na 121doc o site onde comprei.

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  5. so´ digo que eu amo o xenical, muito bomeu estou tomando e já perdi 5 kilo prá mim foi bom.

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