6 de junho de 2011

A latitude, colesterol e a mortalidade coronária: mais uma dose do Seven Countries Study


Confesso que tenho uma fixação com o Seven Countries Study. Estou sempre a descobrir coisas novas e interessantes, mesmo tratando-se de um estudo com mais de 40 anos. Em 1993 foi publicada uma análise inter-coortes da mortalidade por doença coronária no follow-up de 25 anos. Este trabalho é importante porque a força da relação entre o colesterol e a mortalidade coronária é finalmente posta em números. Mas e se para prever o risco, em vez de se fazerem análises ao sangue, bastasse apenas saber as coordenadas GPS?


Depois de muito ler sobre o assunto, finalmente decidi pegar nos dados e fazer a minha própria análise estatística. Não é uma disciplina que domine, mas o SPSS torna tudo bem mais simples. Existem uma série de “mitos urbanos” em torno do Seven Countries Study e um deles é a escolha tendenciosa das coortes. Keys estudou 16 coortes de sete países: Estados Unidos (1 coorte), Finlândia (2 coortes), Holanda (1), Itália (3), Jugoslávia (5), Grécia (2) e Japão (2). A tabela seguinte apresenta as taxas de mortalidade por 1000 indivíduos para cada coorte.



Ao olhar para estes números, consegue ver alguma tendência? É provável que eu também não conseguisse se não estivesse já sensibilizado para o fenómeno do aumento da mortalidade coronária à medida que nos afastamos do equador. Quanto mais a norte o país ou região se encontra, maior a taxa de mortalidade por doença coronária. Construí a seguinte tabela que acrescenta a latitude e níveis basais de colesterol, retirados do estudo em causa (clique para ampliar).



O critério que segui para a latitude baseou-se na informação do geographic.org. No caso particular da província da Finlândia Este e Oeste e dos EUA (região noroeste, segundo o que nos é dito no estudo), utilizei as coordenadas do Wikipedia que estão no artigo correspondente a estas regiões. Optei por este critério porque não se tratam de áreas definidas e ocupam vários graus de latitude.


Keys calculou a correlação entre o colesterol sérico e a mortalidade coronária, obtendo um coeficiente r= 0.72, altamente significativo. Isto representa um r2=0.52, ou seja, as duas variáveis partilham 52% da variabilidade.



Eu usei os mesmos dados e consegui reproduzir o valor (tabela seguinte). Ao fazer a mesma análise mas utilizando a latitude como variável independente, verifiquei que o coeficiente de correlação com a mortalidade por doença coronária é r=0.89, p<0.001. A latitude e a mortalidade coronária partilham 77% da variabilidade. A latitude é um melhor indicador que o colesterol sérico.

CHD_rate_per1000 - taxa de mortalidade /1000; CT_base - colesteremia basal; Lat - latitude
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A análise que falta é entre a latitude (variável independente) e os níveis séricos de colesterol (variável dependente). Como descrito na tabela acima, o coeficiente de correlação é r=0.78, p<0.001. É possível prever com confiança os níveis médios de colesterol através da latitude a que a população se encontra.

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Portanto, quanto mais a Norte a coorte se encontra, maior a mortalidade por doença coronária. Da mesma forma, quanto maior a latitude, mais elevado o colesterol sérico. Qualquer uma destas correlações é superior à estabelecida por Keys para os níveis de colesterol e a mortalidade coronária (r=0.72).

Fará isto algum sentido? Prever o risco de morrer com enfarte através das coordenadas GPS? Algum sim, e a resposta poderá estar na vitamina D. Os indícios do seu papel protector para o sistema cardiovascular acumulam-se. Como é do conhecimento geral, a vitamina D é sintetizada no organismo a partir do colesterol. Para que isto aconteça, é necessária a exposição à luz solar, especificamente à radiação UV B, que diminui de intensidade quanto mais distante do equador uma região se encontra.

Como disse, a vitamina D é um derivado do colesterol. Segundo os dados de Keys que aqui analisei, existe uma correlação forte e directa entre a latitude e a colesteremia. Quanto mais a Norte, mais elevados os níveis de colesterol, e menor a radiação UV B. Será possível que a menor exposição a UV B determine níveis mais altos de colesterol simplesmente porque este não é convertido com eficiência em vitamina D?

Outra questão importante mas que fica sem resposta é a relação entre o consumo de gordura e a taxa de mortalidade cardiovascular. O aporte calórico geral e particularmente a ingestão de gordura é tendencialmente superior em regiões frias. O requerimento energético para manter a temperatura corporal aumenta e a gordura tem um efeito térmico relevante. Poderá a relação entre o consumo de gordura saturada e a mortalidade cardiovascular ser apenas um artefacto que deriva das necessidades inerentes à vida em regiões mais frias? Poderá a vitamina D ser o elo de ligação entre tudo isto?

Quando fazemos análises estatísticas deste tipo convém nunca esquecer que associação não significa causalidade. Por mais tentador que seja, não posso, com estes dados, dizer que a distância ao equador provoca doença coronária ou que aumenta a colesteremia. Também não posso fazer mais do que sugerir um possível papel da vitamina D e radiação solar. Mas muito menos posso dizer que os níveis de colesterol são um factor de risco para doença coronária. Este Seven Countries Study é a pedra angular de toda uma medicina centrada na hipótese de que os níveis baixos de colesterol representam um menor risco cardiovascular. Ao que parece, à escala epidemiológica, não é preciso gastar dinheiro em análises caras ao sangue. Diga-nos onde mora e dir-lhe-emos a sua sorte.



3 comentários:

  1. Excelente post Sérgio.

    Mais um estudo ecológico (o teu) a sugerir que o défice de Vitamina D (que durante o Inverno é típico > 35º) pode aumentar o risco de DCV. Outros estudos do género, levados a cabo na América do Norte e na Austrália, tinham observado maior prevalência de alguns tipos de cancro e de Esclerose Múltipla à medida que a latitude aumentava (estes países são excelentes para este tipo de análises, pois atravessam largamente para cima e para baixo a latitude corte, que é 35º).

    Como disseste e bem, estes estudos não provam a causalidade, mas nem o estudo do Ancel Keys, que, infelizmente, continua a ser usado como a prova dos 9 que as recomendações oficiais estão correctas, o que é grave.

    Um excelente livro que aborda muitos mitos da Nutrição é o Food and Western Disease do Dr. Staffan Lindeberg, que, como qualquer bom cientista, domina muito bem a bioestatística e é um grande crítico da epidemiologia.

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  2. Parabéns por esta excelente análise e pesquisa, que o Dr. David Grimes também já fez de forma similar [1]. Usando igualmente os dados do Seven Countries, a correlação latitude vs colesterol total (CT) que obteve foi r=0.936 [2]. Quanto à associação entre CT e DCV, o Dr. Grimes refere no seu livro, com base em [6], que no Framingham ela deixa de existir a partir da faixa etária 50-62 anos. Existem também alguns estudos que mostram que em idosos esta associação enfraquece substancialmente, ou desaparece [7]. Quando se analisam separadamente pessoas sem e com DCV, as associações entre CT e DCV são substancialmente diferentes, bem mais fracas no primeiro caso [1, pág. 183]. Aqui ficam algumas referências com interesse:

    [1] Vitamin D and Cholesterol: The Importance of the Sun http://www.amazon.com/Vitamin-D-Cholesterol-Importance-Sun/dp/0956213200 (ver também http://bit.ly/l3J2im )

    [2] Sunlight, cholesterol and coronary heart disease http://qjmed.oxfordjournals.org/content/89/8/579.full.pdf

    [3] Respiratory infection and coronary heart disease: progression of a paradigm http://qjmed.oxfordjournals.org/content/93/6/375.full.pdf

    [4] Are statins analogues of vitamin D? http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16815382

    [5] Putting cardiovascular disease and vitamin D insufficiency into perspective http://www.direct-ms.org/pdf/VitDNonAuto/Zitterman%20Vit%20D%20and%20CVD.pdf

    [6] Cholesterol in the prediction of atherosclerotic disease. New perspectives based on the Framingham study. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/217290

    [7] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19327601 ; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7772105 ; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16398902

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  3. Obg pelo comentário Ricardo. De facto não conhecia o trabalho do Dr. Grimes mas o livro que citas já faz parte da minha wishlist. De facto as diferenças são ligeiras e o Dr. Grimes explora outras questões bem interessantes. Muito me admirava que ninguém se tivesse lembrado disto antes lol... Btw... invejo a forma como organizas a tua bibliografia :)

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