10 de julho de 2013

Introdução de alimentos sólidos na dieta do bebé e a Diabetes Tipo 1



A Diabetes Mellitus tipo 1 está a aumentar no mundo, em particular nas crianças com menos de 5 anos. Ao contrário da diabetes tipo 2, mais associada ao estilo de vida e dieta, a tipo 1 é de origem autoimune e manifesta-se cedo na vida. Mas mesmo sendo de origem autoimune, a dieta assume aqui também um papel importante na iniciação do processo patofisiológico que leva à destruição das células beta do pâncreas. Para além da exposição a antigénios alimentares, outros triggers são reconhecidos como o tipo de parto (cesariana aumenta o risco), amamentação, xenobióticos, etc.

-->

A altura da introdução de alimentos sólidos na dieta do bebé tem uma importância crítica. Entenda-se por introdução de alimentos sólidos o momento em que a alimentação deixa de ser à base exclusiva de leite materno. Estudos prospectivos têm revelado que tanto a introdução de cereais precoce (0-3 meses) como a tardia (> 6 meses) prevêem o desenvolvimento de autoimunidade. E muito importante, o risco aumenta substancialmente com a exposição precoce de alimentos ricos em gluten, especialmente trigo. Um estudo agora publicado no JAMA Pediatrics conclui algo muito semelhante [link]. Tanto a introdução precoce de alimentos sólidos (antes dos 4 meses) como a tardia (depois dos 6 meses) aumentam o risco de diabetes tipo 1 e autoimunidade. Em particular, introduzir arroz e aveia demasiado tarde e fruta, trigo e cevada demasiado cedo está associado ao desenvolvimento de diabetes tipo 1 nas crianças. Sublinho que se trata de um estudo conduzido nos EUA, pelo que os alimentos analisados são os que fazem parte da sua cultura e hábitos alimentares. Além disso, e repito pela milionésima vez, associação não significa causalidade e devemos sempre procurar plausibilidade biológica para explicar o fenómeno.

Este risco associado à introdução precoce de alimentos sólidos sugere um mecanismo que envolva uma resposta imune aos antigénios presentes nos alimentos a que o intestino imaturo do bebé fica exposto. Vários alimentos podem iniciar uma reacção imunológica, em especial os cereais com gluten. Por seu lado, o aumento do risco com a exposição tardia, depois dos 6 meses, pode estar relacionado com as maiores quantidades ingeridas na exposição inicial. A introdução de alimentos sólidos deve ser gradual e em pequenas quantidades. Além disso, se estes alimentos entram na dieta numa altura em que o leite materno deixa de ser suficiente para satisfazer as necessidades do bebé, ou simplesmente quando a amamentação é cessada, podem ocorrer carências nutricionais e o efeito protector do leite perde-se. No estudo em consideração, a amamentação durante a introdução de trigo e cevada, cereais com gluten, parece protector contra a reacção imune aos antigénios destes alimentos. Portanto, e tendo em conta a janela óptima sugerida para a introdução de alimentos sólidos (4-6 meses), ela deve ser efectuada quando a amamentação ainda é a principal fonte nutricional do bebé.

8 comentários:

  1. Muito bom. Esta questão da janela óptima era uma dúvida que tinha há muito tempo. Já não foi a tempo dos meus filhos, mas ainda posso aconselhar outros. ;) Obrigado.

    ResponderEliminar
  2. A OMS recomenda que se amamente em exclusivo até aos 6 meses, introduzindo outros alimentos após este período, nomeadamente entre os 6 a 8 meses, ainda com amamentação, que deve durar o máximo possível, eventualmente ultrapassando os 24 meses, se a mãe conseguir.
    Logo, a acima mencionada «janela óptima» - 4 a 6 meses -, não está correcta.

    ResponderEliminar
    Respostas
    1. O que não é o caso da Academia Americana de Pediatria:

      http://pediatrics.aappublications.org/content/106/Supplement_4/1274.1.long

      Além disso, e citando as recomendações da OMS,

      "Around the age of six months, an infant's need for energy and nutrients starts to exceed what is provided by breast milk and complementary foods are necessary to meet those needs. At about six months of age, an infant is also developmentally ready for other foods. If complementary foods are not introduced when a child has reached six months, or if they are given inappropriately, an infant's growth may falter."

      O que é um pouco diferente...

      Eliminar
  3. O Sérgio cita um artigo de 2000, baseado num de 1998?!
    Artigos com mais de 10 anos?!
    Para citar artigos com mais de 5 anos tem de haver uma razão muito forte, como não existirem publicaçoes mais recentes, o que claramente não é o caso...

    Eu citarei mais recentes: 2011, 2012 e 2013.
    Mas antes, um apontamento relativamente à sua citação da OMS: ela está fora do contexto, e o Sérgio alterou o significado que tem em Inglês!
    A frase não é uma recomendação mas um teste de hipóteses!
    As palavras «if» (2x) e «may» assim o mostram.
    Se se fôr à página donde a retirou e ler-se todas as frases que a rodeiam, a intenção fica clara.
    Mais ainda lendo a lista das directrizes, onde está o seguinte ponto:
    «increase the number of times that the child is fed, 2-3 meals per day for infants 6-8 months of age, and 3-4 meals per day for infants 9-23 months of age, with 1-2 additional snacks as required;»

    Não está ali «4-6 months».

    [http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs342/en/]

    ResponderEliminar
    Respostas
    1. Atenção que, como pode ver no artigo que citei, essa janela é sugerida pelos autores e não por mim. Eles seguiram as recomendações do Colégio Americano de Pediatria, que ainda são as que referenciei.

      Eliminar
  4. O que eu escrevi está correcto e porei aqui citações, acessos e referências.


    "Optimal duration of exclusive breastfeeding (Review)"

    «No benefits of introducing complementary foods between 4 and 6 months have been demonstrated, with the exception of improved iron status in one developing country setting (Honduras).»
    (...)
    «Thus, with the caveat that individual infants must still be managed individually, so that insufficient growth or other adverse outcomes are not ignored and appropriate interventions are provided, the overall evidence demonstrates no apparent risks in recommending, as a general policy, exclusive breastfeeding for the first six months of life in both developing and developed-country settings.»
    [Página 11]

    Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration of exclusive breastfeeding. Cochrane Database Syst Rev. 2012;8:CD003517.
    http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003517.pub2/pdf

    ResponderEliminar
  5. "Breastfeeding, introduction of other foods and effects on health: a systematic literature review for the 5th Nordic Nutrition Recommendations"

    «Convincing and probable evidence was found for benefits of breastfeeding on several outcomes. It is concluded that the recommendation about exclusive breastfeeding until 6 months of age from NNR2004 can stand unchanged as well as the recommendation about breast milk as part of the diet throughout the first year, and that partial breastfeeding can be continued as long as it suits mother and child. Considering the relatively low proportion of infants in the Nordic countries following this recommendation, strategies that protect, support and promote exclusive breastfeeding for around the first 6 months of an infant's life should be enhanced, and should recognize the benefits for long-term health.»

    Hörnell, A.; Lagström, H.; Lande, B.; Thorsdottir, I. "Breastfeeding, introduction of other foods and effects on health: a systematic literature review for the 5th Nordic Nutrition Recommendations" Food & Nutrition Research 2013. 57: 20823 - http://dx.doi.org/10.3402/fnr.v57i0.20823
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3625706/?report=classic

    ------------------------------------------------------------------------------

    Já agora 1 artigo de Portugal:

    «O leite materno é considerado pela OMS o alimento ideal nos primeiros meses de
    vida. Apesar das recomendações, elevadas taxas de abandono precoce têm sido identificadas em Portugal. A noção de hipogaláctia é o principal factor para a cessação precoce, a que se associam as dificuldades técnicas na pega. Os profissionais de saúde, muitas vezes com lacunas formativas nesta área, podem sentir dificuldade em tranquilizar as mães nestas situações. Em Portugal, ao terceiro mês, é por indicação do médico assistente que a maioria das mães deixa de amamentar.»

    Hélder AGUIAR et al, Aleitamento materno , Acta Med Port. 2011; 24(S4):889-896

    http://www.actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/article/view/1581/1164

    ResponderEliminar
  6. Doutras páginas da OMS:

    Long-term effects of breastfeeding
    A SYSTEMATIC REVIEW

    Bernardo L. Horta, MD, PhD - Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, Brazil
    Cesar G. Victora, MD, PhD - Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, Brazil
    World Health Organization 2013

    «Based on data from the United Kingdom Millennium Cohort, Quigley et al (2) estimated that optimal breastfeeding practices could prevent a substantial proportion of hospital admissions due to diarrhea and lower respiratory tract infection. A systematic review by Kramer et al (3) confirmed that exclusive breastfeeding in the first 6 months decreases morbidity from gastrointestinal and allergic diseases, without any negative effects on growth. Given such evidence, it has been recommended that in the first six months of life, every child should be exclusively breastfed, with partial breastfeeding continued until two years of age (4).

    2 Quigley MA, Kelly YJ, Sacker A. Breastfeeding and hospitalization for diarrheal and respiratory infection in the United Kingdom Millennium Cohort Study. Pediatrics 2007; 119: e837–42.
    3 Kramer MS, Kakuma R. The optimal duration of exclusive breastfeeding: a systematic review. Adv Exp Med Biol 2004; 554: 63–77.
    4 World Health Organization, Global strategy for infant and young child feeding. The optimal duration of exclusive breastfeeding, in, Geneva, World Health Organization, 2001.

    http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/79198/1/9789241505307_eng.pdf

    ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

    «All mothers should have access to skilled support to initiate and sustain exclusive breastfeeding for 6 months and ensure the timely introduction of adequate and safe complementary foods with continued breastfeeding up to two years or beyond.»
    http://www.who.int/nutrition/topics/global_strategy_iycf/en/index.html

    «Exclusive breastfeeding is recommended up to 6 months of age, with continued breastfeeding along with appropriate complementary foods up to two years of age or beyond.»
    http://www.who.int/topics/breastfeeding/en/

    Parece-me mais do que suficiente...

    ResponderEliminar