4 de Setembro de 2013

A obesidade saudável: o que é e como diagnosticar


Quando consideramos uma coisa importante, é bom repeti-la para a reforçar. E depois de repetir uma vez, repetir novamente se for preciso. Ainda vejo muitos clínicos a utilizar o índice de massa corporal (IMC) como indicador de risco para todas e mais algumas das doenças associadas à obesidade. Mas como vimos anteriormente [link], o IMC não é um bom indicador de risco porque é insensível à distribuição dessa gordura, relação músculo/gordura, e, muito importante, o estado inflamatório do indivíduo. A ponte entre a obesidade e a doença é de facto a inflamação crónica, e isso tem sido comprovado vezes a fio em inúmeros estudos. É verdade quando falamos de doença cardiovascular, diabetes ou cancro. Então como podemos nós avaliar o risco? Como identificar esse estado inflamatório crónico, mas muitas vezes subclínico, que liga a obesidade ao risco cardiometabólico?

A obesidade por definição é uma acumulação excessiva de gordura e o IMC tem sido usado como indicador desse estado. Embora possa ser útil em estudos epidemiológicos de grande dimensão e metodologicamente desafiantes, o IMC de pouco ou nada serve em clínica. Já vimos porquê [link]. Nada nos diz acerca do padrão de distribuição da gordura e proporção de músculo presente. Reconhece-se que a gordura na zona abdominal, visceral, e pericardial são de facto factores de risco com grande peso na doença cardiometabólica. Ora, o IMC é completamente insensível à distribuição de gordura, não distinguindo o que é adiposidade subcutânea de visceral. Além disso, o músculo é um factor de confundimento já que tem maior densidade que a gordura. Por outras palavras, é mais pesado para o mesmo volume, aumentando o IMC sem que isso reflita de todo mais gordura. Digamos que o músculo é o nosso seguro de saúde no que toca à capacidade de gerir o peso. Não só é metabolicamente mais activo, como também favorece uma maior tolerância à glicose e produz miocinas potencialmente anti-inflamatórias.

A gordura visceral, em torno dos órgãos, gera inflamação, em grande parte responsável pelo risco associado à obesidade. Um estudo publicado recentemente [link] avaliou marcadores inflamatórios em pessoas obesas e não obesas (cut off com um IMC de 30). Os obesos metabolicamente saudáveis apresentaram um perfil inflamatório muito semelhante aos não-obesos, com níveis mais altos de adiponectina [link], contagem mais baixas de leucócitos (que proliferam na inflamação), e menor concentração de proteínas de fase aguda (proteína C-reactiva, complemento e PAI-1) e citocinas inflamatórias (TNF-alfa e IL-6) do que os seus pares com elevado risco metabólico. Já temos uma ideia do que procurar quando tentamos avaliar o grau de risco de um indivíduo. Não o IMC, mas marcadores mesuráveis do perfil inflamatório da pessoa.

Um outro estudo publicado há alguns dias com uma amostra de 260 000 mulheres mostra precisamente que ser obeso mas metabolicamente saudável, sem indícios de inflamação crónica, não está associado a um maior risco cardiovascular do que mulheres com peso normal [link]. No entanto, ter um peso normal mas com disfunção metabólica acarreta de facto um maior risco de doença. Isto leva-me a um ponto pelo qual me tenho batido - a "obesidade de peso normal". Cada vez mais aparecem pessoas com um peso perfeitamente normal, com um IMC dentro desses parâmetros, mas com excesso de gordura acumulada na região abdominal e pouca massa muscular. É importante também entender que a inflamação crónica subjacente nestas pessoas leva ao catabolismo e perda de músculo, um aspecto por demais evidente nestes indivíduos. Apesar de o peso ser normal, tratam-se de falsos magros que na verdade devem ser tratados como obesos. Sem mais nem menos.

Estima-se que os indivíduos "obesos saudáveis" possam representar até cerca de 30% da população de obesos, uma fatia ainda significativa tendo em conta a tendência crescente da obesidade nos países ocidentais. Se os recursos médicos fossem canalizados apenas para as pessoas que de facto apresentam elevado risco, é provável que isso se reflectisse num menor impacto socioeconómico da doença e até numa redução de custos para o sistema público de saúde. Isso não significa que os restantes 30% devam ser menosprezados, mas apenas que deve existir uma gestão racional dos recursos comunitários para quem de facto precisa deles com urgência. Falamos claro em cirurgia bariátrica, porque, fora isso, a intervenção mais eficaz ainda não evoluiu muito: dieta e exercício. No entanto, aqueles com um perfil inflamatório beneficiam bastante de um intervenção no sentido de atenuar essa mesma inflamação, e isso pode ser conseguido através da dieta e suplementação. Falto em vários fitoquímicos com acção comprovada a esse nível (curcumina, EGCG do chá verde, quercetina, ácido elágico, etc...) e ómega-3, por exemplo.

O IMC está obsoleto e só me apetece chorar quando vejo prática clínica ainda focada nele. Um clínico deve focar-se noutros parâmetros mesuráveis para avaliação do risco real e imediato. Falamos de uma composição corporal fraccionada (DEXA por exemplo), que nos dá uma ideia da distribuição de gordura e proporção de massa magra. Hoje em dia é possível fazer um DEXA a preços acessíveis! Mas tão ou mais importantes são os parâmetros bioquímicos quantificáveis no sangue, como o leucograma, PCR ultrasensível, fibrinogénio, microalbuminúria, e outros indicadores do estado metabólico e inflamatório. Infelizmente a adiponectina e TNF-alfa ainda não são análises correntes. Como já referi aqui no blog, ser nutricionista clínico ou médico sem análises e referências métricas é como jogar aos dardos de olhos vendados. O risco de falhar o alvo é grande e provavelmente irá fazer mer... porcaria.


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