14 de maio de 2016

A experiência do Peso Pesado e uma nova perspectiva da obesidade


Entre a comunidade científica ligada ao controlo de peso e obesidade, o nome Kevin Hall, PhD, anda na baila. Depois do seu estudo em internato, raro nos dias que correm e que ainda irá dar que falar, contrariando a hipótese insulínica da obesidade e a "vantagem metabólica" das dietas cetogénicas, a sua equipa publicou também recentemente os resultados do acompanhamento aos participantes do concurso televisivo Peso Pesado ("Biggest Loser") [LINK]. Apesar de toda a controvérsia relativamente ao programa, é uma população de estudo bem interessante no que toca às adaptações metabólicas que decorrem da perda de peso extrema e rápida, e também de factores externos que condicionam a manutenção do peso perdido.


Tendo em consideração o meu passado de obesidade e rápida perda de peso, cerca de 50 kg em 6 meses, há 15 anos atrás, este é um assunto que me é muito íntimo e me toca profundamente. Perder peso é uma luta sem fim contra a "vontade do corpo" em ganha-lo de volta. Reside também aqui o motivo principal pelo qual me dediquei todos estes anos ao estudo do metabolismo humano - compreender o meu próprio. Com uma genética claramente desfavorável, marcada também por obesidade que corre na família, é um privilégio fazer parte daqueles 5-10% de casos de sucesso. Sou na verdade um outlier.



Mas voltando ao assunto principal deste artigo, o Peso Pesado é um programa que me deixa com sentimentos ambíguos. Não posso deixar de me identificar em certa medida com aquelas pessoas, mas fazer do seu sofrimento um espetáculo é algo que me deixa nauseado, mas não totalmente averso à experiência social e científica que proporcionou. Porquê? Não se espera consciência num jovem de 15 anos que decide perder peso, e o que eu fiz não foi muito diferente do tratamento de choque que se aplica no programa. Dos 120 aos 68 Kg em 6 meses é um caminho que não se percorre sem medidas extremistas, e seria desonesto da minha parte não o assumir. "Estraguei" o meu metabolismo? Não mais do que qualquer outro obeso que perde peso. E a verdade é que não o recuperei, e não tive uma única recaída durante todo este tempo.

Todos conhecem as estratégias utilizadas no Peso Pesado. Alta restrição calórica, controlo apertado do que é ingerido, actividade física intensa até ao limite da dor, enfim... tudo para criar um deficit energético o mais severo possível. "Hoje já queimaste 1000 kcal!!"... "Ainda só gastaste 300 kcal!". Quem não se lembra de frases como esta, como se fosse possível medir o gasto real de um indivíduo em tal privação com relógio de pulso. A energia gasta era como uma métrica de valor e competição, um conceito perigoso a ser passado ao público em geral. E desfasado da realidade.

Mas os participantes no concurso são de facto uma população de estudo interessante, não tanto durante o curto período de privação, mas em particular quando voltam à sua vida e são confrontados com o quotidiano de uma pessoa normal. Perder peso é relativamente fácil dependendo do sacrifício que se esteja disposto a assumir, onde muitas vezes se inclui a saúde, mas mante-lo ao longo do tempo é a verdadeira guerra. Neste estudo em questão, 14 dos participantes no Peso Pesado EUA foram acompanhados durante o período que estiveram no campus, e avaliados novamente 6 anos depois para a composição corporal, taxa metabólica, gasto energético, e vários parâmetros metabólicos e hormonais.

Um resultado que não deixa de ser interessante é que apenas 1 dos 14 participantes não ganhou peso nesses 6 anos (Erinn Egbert), e que, curiosamente ou não, foi também quem perdeu menos peso no campus (figura 1, parte esquerda). Todos os outros ganharam peso, 3 deles acima até do seu peso inicial, o que está mais ou menos dentro das estatísticas conhecidas. O vencedor, Danny Cahill, já ganhou quase 50 kg em 6 anos, mas está ainda abaixo do seu peso prévio. Vamos por agora deixar Rudy Pauls de lado, sujeito a uma cirurgia bariátrica que o retira do contexto. Em média preservaram uma perda de 12%, e cerca de metade conseguiu manter uma perda de peso superior a 10%, o que é bem mais favorável do que resultados encontrados noutros estudos como o Look AHEAD Study (cerca de 25%) [LINK], e do que é considerado bom em intervenções deste tipo. Como tal, se olharmos para os factos, não podemos considerar um fracasso completo como muita gente tentou dar a entender. Os resultados foram melhores do que muitos outros estudos de intervenção com obesos.

Figura 1
Do lado direito da mesma figura vemos a variação da taxa metabólica, ou gasto energético estimado em repouso, a que os autores chamaram "adaptação metabólica". E como podemos ver, uma adaptação pela negativa, que em média se situa nas -500 kcal/d ao final de 6 anos. Uma diferença que pode certamente ter impacto na recuperação do peso, e já aqui abordámos no blogue o que acontece quando estamos em privação durante demasiado tempo [LINK]. Resumidamente, a perda de massa gorda e a própria restrição calórica reduz a produção de uma hormona produzida no tecido adiposo, a leptina. Esta hormona é um dos nossos mecanismos homeostáticos de regulação do peso corporal. Quando ela baixa, a nossa taxa metabólica diminui e a fome aumenta, na "tentativa" de recuperar o equilíbrio anterior - set point. Já lá iremos... Mas estes indivíduos sofreram de facto uma redução da leptina na ordem dos 30% entre o inicio do concurso e o follow-up aos 6 anos. E no final do concurso, estava quase a zeros como não seria de estranhar.

Um outro aspecto que merece salientar é a discrepância entre a taxa metabólica estimada, e a taxa metabólica medida por calorimetria indirecta nestes indivíduos, o que reforça a inutilidade completa das equações preditivas para a população em geral com pessoas que passaram por um processo de perda de peso, ou simplesmente uma restrição energética acentuada. A estimativa sobrestimou o dispêndio energético real em 500 kcal/d ao final dos 6 anos, contra uma diferença de apenas 30 kcal à entrada no programa. Uma discrepância explicada para tal "adaptação metabólica" que falámos à pouco.

Segundo os resultados deste estudo, a actividade física dos concorrentes estudados manteve-se alta, superior à que mantinham inicialmente (10,1 kcal/Kg/d vs 5,6 kcal/Kg/d). Não houve diferença entre a actividade física no final do concurso e aos 6 anos, embora a métrica ponderada possa dar uma perspectiva errada tendo em conta o ganho de peso generalizado. A meu ver o factor actividade física não foi explorado como deveria e falta-nos informação importante. Na verdade, faltam muitos dados importantes nesta publicação.

Mas para além da adaptação metabólica, ou depressão melhor dizendo, foi também curioso verificar uma deterioração do índice HOMA, um indicador de resistência à insulina (2,5 para 3,6). Se analisarmos estes dados na globalidade, poderíamos concluir que estes indivíduos estão piores agora, 6 anos depois, do que antes de se aventurarem no Peso Pesado. Que apesar de terem preservado uma perda de 12% do peso estavam mais resistentes à insulina, o que contraria o paradigma que actualmente persiste. Não compro...

O desvio padrão do índice HOMA no follow-up é de 4,6! Maior do que a média (3,6). Isto significa que há uma dispersão e variabilidade muito grande nos resultados, e que em alguns indivíduos terá melhorado significativamente, e noutros piorado bastante. É apenas mais um exemplo de como as estatísticas centrais podem ser limitativas da compreensão de um fenómeno. Em estudos com um número de indivíduos tão reduzido, 14 neste caso, seria de extrema utilidade a apresentação dos resultados individuais e não apenas as médias. Ou pelo menos separar os indivíduos que estão em processo de ganho de peso, dos que estão com o peso estável. Dois contextos fisiológicos bem distintos. O ganho de peso generalizado poderá estar a criar o viés na estatística central, e os indivíduos que de facto perderam peso poderão estar realmente melhores na sua homeostase glicemica, e metabolicamente em geral. Não sabemos, pois não temos os dados.

Aliado à resistência à insulina, vem também uma menor flexibilidade metabólica, marcada por um aumento no quociente respiratório (RQ), de 0,75 no final do concurso para 0,81 seis anos depois. Isto significa que a capacidade destes indivíduos alternarem entre substratos energéticos, hidratos de carbono para lípidos, diminuiu. Por outras palavras, passaram a utilizar mais hidratos de carbono como energia, e menor capacidade de oxidar lípidos. Este fenómeno também está associado ao ganho de peso e propensão para obesidade, sendo provavelmente uma resposta ou consequência metabólica da perda de peso no sentido de o recuperar. Certamente relacionado com a maior resistência à insulina verificada na generalidade.

Este estudo tem de facto imensas limitações, mas o mediatismo do programa dá-lhe relevo científico e impacto na opinião pública. O número de indivíduos é muito pequeno, faltam dados importantes sobre a vida destas pessoas nesses 6 anos e pontos intermédios de follow-up, entre outros aspectos. Mas serviu para mudar um pouco a opinião pública sobre a obesidade e o determinismo de ser obeso. A pessoa é culpada por ser obeso? Uma pergunta que merece reflexão. Nos EUA, após a publicação deste estudo, parece ter existido uma maior "desculpabilização" dos obesos pelo seu estado.

Figura 2
O nosso peso corporal, ou melhor dizendo massa gorda, é controlado a nível cerebral, no hipotálamo. Exacto... De uma forma totalmente inconsciente ele envia sinais que ditam quanto nós "devemos" pesar. De acordo com vários factores ambientais e genéticos, ele integra sinais externos e internos, e encontra o nosso set-point, um ponto de equilíbrio e de estabilidade da nossa massa gorda que ele "acha" ideal para o contexto em que estamos inseridos. Na verdade não é um "ponto", mas uma amplitude reduzida de variação de peso que se situará perto dos 5 kg, para cima ou para baixo. Podemos fazer uma analogia com o termostato de um ar condicionado. Se está calor podes abrir uma janela para arrefecer, mas o aquecimento vai ligar para elevar a temperatura ao ponto de equilíbrio. Se perdermos peso, quer sejamos gordos ou magros, o nosso cérebro vai accionar mecanismos de aumento do apetite e diminuição do gasto energético para o recuperar. Se ganharmos peso, vai fazer o contrário.

A figura abaixo é um slide que costumo apresentar nas minhas aulas e que pretende ilustrar o que é isto do set-point. Não importa que estratégia utilizamos para reduzir o peso, haverá sempre uma resposta homeostática em sentido inverso para o ganhar de volta. Mais fome, redução do gasto energético, maior eficiência mitocondrial. Qualquer estratégia eficaz passaria invariavelmente por deslocar esse set-point, algo que, meus amigos, ainda não se sabe ao certo como fazer. Embora o set-point persista tanto no ganho como na perda de peso, pensa-se que seja mais fácil desloca-lo "para cima" e que se mantivermos um excedente de peso durante algum tempo, o nosso cérebro acaba por "adopta-lo" como o novo equilíbrio. De uma perspectiva evolutiva e de sobrevivência, a fome e a privação terão sido um problema bem maior do que a abundância, relativamente recente na história da nossa espécie. Acredito que o stress, entre outros factores, poderá ter um impacto relevante na deslocação desse set-point, mas isso é história para outro capítulo.




Figura 3

Num estudo da Universidade de Columbia verificou-se que indivíduos que perderam 10% do peso e que mantiveram essa perda por pelo menos 1 ano gastavam menos 200-400 kcal por dia [LINK]. Este estudo da equipa de Kevin Hall vai no mesmo sentido. Ao final de 6 anos, após uma dieta extrema, -500 kcal por dia, mesmo após recuperação de grande parte do peso. O único indivíduo que continuou a perder peso, Erinn Egbert, sofreu uma redução continua do seu gasto energético (figura 1), e hoje gasta menos 600 kcal/dia. Isto é um Big Mac por dia pessoal! Na verdade, os dados vão todos nesse sentido. A depressão na taxa metabólica persiste com o tempo. A manutenção do peso perdido em dieta pressupõe essa restrição continua. Não é um processo transitório, mas sim para a vida.

Estes dados e conclusões não são muito animadores. A vida é injusta mesmo! Mas não é certamente feita de médias e percentagens, e sim de casos de sucesso, e insucesso. Estudar e perceber os outliers, aqueles que fugiram ao destino quase certo de recuperação do peso, pode ajudar-nos a compreender como pode ser conseguido de forma efectiva. E felizmente ou não, eu sou um deles.

Como vos disse, a minha viagem por este Mundo começou como uma necessidade de me perceber a mim próprio. Ao meu metabolismo e à sua vontade sedenta de recuperar o peso que perdeu pela força bruta. Consegui manter o peso e melhorar substancialmente a composição corporal, o que faz de mim um desses outliers. Compreender todos estes mecanismos metabólicos pode ter sido um passo para a aceitação, mas a manutenção e sucesso deve-se certamente aos pormenores que fazem toda a diferença. Encontro alguns comportamentos comuns em indivíduos como eu, que talvez sejam uma mais valia partilhar.

1) Aceitação - aceitar o facto do nosso metabolismo ser "diferente" e não comparar com o amigo que come um Big Mac como nós uma salada de atum. E também importante, aceitarmos que muito dificilmente vamos algum dia chegar aos padrões estéticos idealizados na nossa sociedade psicopata, ou que pelo menos nos teremos de esforçar a triplicar.

2) Desculpabilização - no nosso caso, uma indulgencia pode ter um impacto devastador, mas já estamos em paz com isso. Como tal, permitimo-nos pequenos excessos pontuais sem culpa, mas que para outros são apenas "another day at the office"... A culpabilização leva ao binge, e isso é inaceitável. Estamos "à vontade" à volta da comida.

3) Perfil - a maioria de nós são "comedores" controlados, e não intuitivos. Isto significa que nos restringimos de comer em excesso e determinados alimentos mais apelativos, e não nos regemos apenas pela fome (homeostática), que como vimos, pode ser enganadora. Os mecanismos de controlo do apetite têm outros "projectos" para nós...

4) Consciencialização - sabemos muito bem o que estamos a comer e o impacto que pode ter. As porções são racionalizadas, mesmo quando cometemos os tais "excessos" a que nos permitimos. Um buffet é um perigo, mesmo quando apenas escolhemos as opções mais saudáveis. Não é apenas o tipo, é também a quantidade.

5) Restrição energética - a aceitação e consciencialização mantêm-nos em restrição constante aos olhos do "padrão", mas a verdade é que o nosso ponto de equilíbrio é mais baixo do que o convencional. Equações e extrapolações não são feitas para nós.

6) Exercício - a prática de exercício físico assume extrema importância. Não tanto pela energia extra que te leva a gastar, mas pelos efeitos metabólicos que o incremento de massa muscular deverá despoletar. Após um processo de perda de peso, a racionalização de recursos para anabolismo do músculo poderá ajudar nessa deslocação do set-point. Daí o treino de força ser tão importante.

7) Consistência - é a chave. Não baixamos as armas na luta contra o ganho de peso e não permitimos grandes flutuações de peso. Se vemos a massa gorda a subir, atacamos o problema de imediato e não deixamos a situação sair de controlo. Lá porque conseguiu uma vez, não significa que o consiga novamente.

Somos magros com um "cérebro de gordo" num Mundo hostil, e é importante aceitar esse facto. Num tempo onde a comida é de fácil acesso e com um factor hedónico, de prazer, muito grande. Noutro contexto seriamos os mais adaptados, mas aqui é fácil demais engordar. Claro que, em última análise, é tudo uma questão de "força de vontade". Mas sabem exactamente qual a dimensão do esforço que estão a pedir? As consequências que pode ter? Pela minha experiência, grande parte das pessoas não tem. A obesidade é um distúrbio que descontextualiza o metabolismo do ambiente envolvente, e deve ser tratada de uma forma integrativa e com muito respeito. Como diz Stuart Phillips, "dizer a um obeso para comer menos e fazer mais exercício é como dizer bom dia a alguém com depressão".

É possível perder peso, e a restrição calórica não é fútil como muita gente quis extrapolar deste estudo. Na verdade, por mais voltas que tentemos arranjar e teorias eloquentes que possam surgir, tudo se resume ao balanço energético do nosso corpo. O problema é que os braços da equação não são estáticos, e a redução do input leva a uma diminuição consequente do output, no sentido de preservar o nosso ponto de equilíbrio (set-point). E quando o baixamos, a resposta homeostática é rápida no sentido de o recuperar novamente. É uma batalha difícil, mas possível de vencer na base do sacrifício constante e ponderação se de facto esse sacrifício vale a pena. Ter sido um exemplo vivo deu-me uma perspectiva especial sobre este assunto, e um respeito profundo pelos obesos. Ninguém "quer" ser obeso. É mais fácil prevenir do que sair desse estado. E para sair, o esforço não é transitório, mas sim com base em mudanças de hábitos perenes. Porque no fundo, o que importa é a qualidade de vida e saúde, física e mental. Esse deverá sempre ser o foco.

4 comentários:

  1. Excelente texto, Sérgio!! Parabéns!! Também faço parte da equipe. De 91 para 68kg num período de 9 anos e com três fases de perda de peso. 91 para 77, estabilizando em 82kg. 82 para 69, tendo como novo set point 74kg. 74 para 67 e, atualmente, com 68kg. Peso ainda não estabilizado, pois a última perda de peso foi recente. Sem retrocessos no período. Um mecanismo que me ajudou a vencer meu último set point foi o jejum intermitente. Acho que ele ajuda, por tudo que eu já li, a restabelecer os parâmetros hormonais para algo mais próximo ao do "padrão de fábrica". Não penso em perder mais peso. Estou feliz com o meu peso atual. Continue, se possível, a desenvolver esse assunto. É muito interessante. A sua perspectiva pessoal e as suas constatações no final do texto são muito pertinentes. Mais uma vez, parabéns!!

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  2. Mais um artigo excelente! É um prazer ler o que escreves! Neste artigo em particular, para além da tua habitual capacidade analítica, mostras consciência e humanidade! Bem haja!

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  3. Nossa muito bom o texto! É verdade, é necessario ter compaixao pelos obesos. so quem vive com esse esforco diario, sabe o tamanho do sacrificio.

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  4. Excelente artigo. Infelizmente pelo que percebo as nossas restrições, falo daqueles que "estragaram" o metabolismo, terão de ser para a vida.
    Eu também tive uma perda semelhante à sua na adolescência e todos os dias luto para não engordar, estou sempre nos 56, 57 kg mas sei que ao minimo deslize engordo. Portanto sei que o meu metabolismo é fraco e que quanto mais restringo mais tenho de restringir, um dia vou chegar a uma taxa metabólica basal de 500 calorias, isso assusta-me. O meu corpo está parado, tenho amenorreia inexplicada e ninguem me tira da cabeça que é disto. Queria ser mãe e não posso. Enfim. Um dia recorro a si.

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