22 de maio de 2016

O problema dos jornalistas e da comunicação em saúde


Os jornalistas têm um papel importante, se não fulcral, na ponte entre a ciência e o público. Papel este que nem sempre é desempenhado da melhor forma, ou pelos melhores motivos, mas ingrato pela dificuldade que eles próprios têm em filtrar essa informação que supostamente provém de especialistas, em tempo record. Este foi um dos temas em discussão no último Congresso de Nutrição e Alimentação, com toda a pertinência e actualidade. Na sociedade da informação reina a desinformação em prol de interesses, e tanto os jornalistas como o público são permeáveis a ela. Estive uma hora em conversa descontraída com a jornalista Vera Novais sobre esta questão.


A investigação científica é hoje uma selva e desenganem-se aqueles que a acham imaculada e intocada pelos interesses. A pressão para publicar por parte das instituições leva a que maus trabalhos sejam veiculados por canais que se julgariam fidedignos, e que em nada contribuem para o avanço do conhecimento. Antes pelo contrário. Já assistimos a artigos forjados, ou a que trabalhos de autores com nome na praça sejam aceites no dia seguinte à sua submissão, claramente sem passarem pela revisão de especialistas. Ou estes mesmos especialistas, eles próprios com artigos publicados na mesma área, rejeitarem o trabalho por colocar o seu em causa, ou exigir que os seus sejam citados para aumentar a sua visibilidade.

Para percebermos o estado da arte, um artigo submetido ao British Medical Journal com 8 erros crassos foi dado para revisão a 221 especialistas. Um grupo foi avisado que estava num estudo e que existiam erros no artigo, e o segundo grupo deixado às cegas. Nenhum identificou todos os erros, e apenas 30% sugeriu que o paper fosse rejeitado. E pior, não houve diferenças entre os grupos quanto ao número de erros identificados... Incrível não é verdade?

E a verdade, é que com tantos egos em jogo, com tanta competição, a ciência fica corrompida. Não se desenham estudos para responder a perguntas, mas sim para provar hipóteses e preconceitos, ou simplesmente para desacredita-las. Os investigadores investem a sua carreira nessas hipóteses que divulgam pelo Mundo fora, e o próprio sistema favorece o estatuto, quando na verdade as melhores descobertas e ideias vêm de investigadores com menos bagagem.

É no público e no mediatismo que está o dinheiro. Mas é também aí que se pode mudar o Mundo em boa fé. Ou muitas vezes apenas satisfazer a necessidade de sobressair para insuflar o ego, a qualquer custo. Se um nutricionista ou médico assina um livro, seria expectável que a formação fosse carimbo de qualidade. Mas não é. Se a Organização Mundial de Saúde lança um comunicado, o bom senso diz-nos para acreditar sem criticar. Mas não devemos [LINK].

E o que um jornalista pode fazer no meio desta selva? Como pode exercer o seu compromisso e dever de informar o público de forma isenta se em muitos casos já compram a fruta podre na origem? É sobre isto que quero reflectir convosco.

Como dizia Oscar Wilde, "o problema com o senso comum é ser pouco comum". Ele nem sempre deve ser seguido às cegas, mas muitas vezes poupa-nos de dissabores. Vamos assumir este senso comum como cepticismo e sentido crítico, e levantar o óbvio como primeira hipótese. Na maior parte dos casos estará certo, ou pelo menos será um bom ponto de partida na procura da "verdade". É plausível curar o cancro com óleo de linhaça? [LINK] Principalmente quando uma das formas de induzir tumores em ratos e dar-lhes uma grande quantidade de ácidos gordos polinsaturados?

Se olharmos para um lago cheio de cisnes e virmos um cisne preto, ele vai ser o centro das nossas atenções. E se o encontrarmos sozinho num lago, sem nunca ter visto outro cisne na vida, podemos pensar que todos os cisnes são pretos. Mas ele é apenas a anomalia. O mesmo se aplica aos estudos científicos. Algo novo ou diferente, fora da norma, não deve ser assumido como certo pois pode ser apenas o cisne preto. Temos de ir procurar mais estudos sobre o mesmo assunto, mais cisnes, para formular uma opinião baseada em toda a evidência existente. Ser novo não significa ser melhor do que aquilo que já existe, e um jornalista deve sempre procurar o resto dos cisnes. Se calhar era só um pato disfarçado...

Mas da mesma forma, se virmos um cisne preto, falsificamos a hipótese de que todos os cisnes são brancos. E é provável que a verdade ande numa escala de cinzentos. A ciência não é a realidade em si, mas a tentativa de encontrar o melhor modelo que explica essa realidade. E o que não é falsificável, não é objecto da ciência. Por exemplo, eu não posso falsificar a afirmação de que o alimento X não serve para comer porque não existia na génese da nossa espécie. Posso inferir, mas não garantir como era a alimentação nessa altura. Isto é a base da crença, totalmente legítima mas fora das fronteiras da ciência. O alimento X não deverá entrar na nossa alimentação se provocar o efeito Y. Um jornalista deve rejeitar argumentação que não seja falseável ou passível de contraditório.

A replicabilidade é uma pedra angular da ciência. Um resultado único deve ser replicado por outros investigadores independentes, nas mesmas condições, e surtir o mesmo efeito. E para tal, é importante que toda a informação necessária para replicar a experiência esteja na publicação. Ora, isto nem sempre acontece, e quando não acontece, é um motivo de desconfiança. E mesmo quando acontece e a replicação falha, a primeira pode simplesmente ter sido um erro! O tal pato disfarçado. Ou então o chamado "wallpaper effect", em que o resultado da experiência depende da cor da parede da sala.

Uma "rule of thumb" poderá ser também a seguinte: se um resultado é bom demais para ser verdade, provavelmente é mesmo mentira. Parece uma reformulação da lei de Murphy, mas é importante ser céptico numa altura em que o conhecimento científico avança em pezinhos de lã. Apesar da enxurrada de informação ser grande, aquilo que vem em acrescento ao conhecimento existente é pouco, ou melhor dizendo, são muitos acrescentos de pequena magnitude. Uma via metabólica ali, uma molécula aqui... Céptico mas suficientemente receptivo à mudança quando a isso a evidência justifica.

É também importante ouvir mais do que uma opinião sobre o assunto, e muito mais se a única que temos é de alguém cujo interesse está em causa. Outros especialistas poderão dar uma perspectiva diferente com base nessas outras evidências que o jornalista desconhece. Com base em metodologias mal aplicadas e manobras estatísticas que não são notórias aos mais desatentos. Consulta-los vai enriquecer e solidificar a mensagem que se pretende passar, e filtrar aquilo que realmente é verdade.

Vamos a um exemplo prático. Passo a citar o jornal Público, num artigo já antigo, de 2012:

"Travar ou mesmo prevenir o aparecimento das células malignas responsáveis por alguns tipos de cancro da mama pode passar por um gesto tão simples como beber leite" [LINK]

Este é um comentário a um estudo sobre o efeito da lactoferrina, uma proteína presente no leite, na inibição da proliferação de linhas celulares de cancro da mama, in vitro. O que se fez foi literalmente dar um banho de lactoferrina às células numa caixa de Petri. O que é que isto tem a ver com beber leite? Passou pela cabeça do jornalista que a lactoferrina representa uma fracção ínfima das proteínas lácteas? Que teríamos de beber barris de leite por dia para obter aquela quantidade, sem contar com o efeito de distribuição e degradação no corpo? Talvez não tenha passado, nem talvez pelo cientista que queria promover o seu trabalho, mas certamente teria passado pela cabeça de um investigador isento. Bastava ter perguntado. E já agora, escrever exactamente aquilo que ele disse, ou perguntar se era mesmo aquilo que ele queria dizer. 

Qualquer conclusão deve ser uma consequência lógica do resultado. O exemplo anterior é uma extrapolação meramente especulativa. Para isto é necessário fazer uma leitura crítica do artigo, e não ficar apenas pelo press release. Só aí se consegue separar o trigo do joio. É um estudo em modelo animal ou em Humanos? Controlado e duplamente mascarado? Meramente observacional e epidemiológico? Se sim, qual o tamanho do efeito? Suficiente para implicar causalidade? Existe plausibilidade biológica e consistência na literatura? Existem conflitos de interesses? Tudo isto são perguntas importantes que devem ser feitas. E os interesses económicos não são o único conflito de interesses. O ego e o investimento pessoal numa hipótese é também ele um bias.

Fazer estudos em Nutrição com pessoas é dos trabalhos mais ingratos que há pela dificuldade em controlar todas as variáveis e pelos recursos que consomem. Por este motivo, os estudos tendem a ter uma pequena dimensão de amostra que limita o poder da conclusão. Se um estudo destes revelar a ausência de efeito, é errado assumir que não existe. Isto porque a dimensão da amostra poderá ter sido demasiado pequena para identificar um efeito presente, mas de pequena magnitude. E se a dispersão dos dados for grande, marcada por um desvio padrão superior à média, a variabilidade é tão caótica que nada podemos concluir. Em algumas pessoas surtiu efeito, noutras não. Mesmo sendo estatisticamente significativo. Um exemplo aqui.

Pelas dificuldades que temos em construir ensaios clínicos robustos em Nutrição, ficamos muitas vezes limitados à informação observacional e de natureza epidemiológica. Como o efeito de um determinado alimento se espera pequeno, a amostra terá de ser proibitivamente grande. Além disso, como esse mesmo efeito se deverá manifestar a longo prazo, a duração do ensaio teria de ser insuportavelmente longa. E por vezes, para fazer maus ensaios mais vale estar quieto. Mas é perigoso suportar recomendações em evidência epidemiológica, mesmo que prospectiva, pela dificuldade em remover o efeito das variáveis de confundimento, e do próprio efeito humano que polui o estudo. Não é só a tarefa do jornalista que é ingrata. A do cientista também. Para inferir causa efeito há critérios a satisfazer, estabelecidos há muito por Bradford-Hill e ainda hoje aceites, mas tantas vezes atropelados.

Um outro aspecto muito importante é distinguir estatisticamente significativo de clinicamente relevante. Numa amostra suficientemente grande, é possível que um efeito pequeno se torne significativo, mas isto não significa que seja importante. Numa amostra de 300 pessoas, a perda de 1 kg ao final de 1 ano com o suplemento X pode ser estatisticamente significativa, mas não tem qualquer relevância prática. Mais uma vez, a análise crítica é fundamental.

Com um livro será mais complicado. Ou se assume uma posição crítica, com base em todos os aspectos que falámos anteriormente, ou fica na responsabilidade do autor provar aquilo que escreve. Ao noticiar, o melhor é distanciar ao máximo da análise subjectiva e centrar naquilo que realmente está escrito e que é a mensagem do autor. E como livros de dietas são às remas, na nutrição isto é um ponto importante. Fórmulas mágicas e dietas baptizadas são hoje best-sellers, e de qualidade talvez nem com uma mão cheia fiquemos.

Claro que tudo isto exige cultura científica e talvez até formação específica. São apenas algumas dicas e reflexões que pretendo partilhar. Comunicação em ciência e saúde deveria ser uma especialidade jornalística, pois implica conhecimentos de estatística, desenho experimental, e capacidade de filtrar informação nas fontes legítimas. O trabalho do jornalista é ingrato, e ele próprio sofre da enxurrada de informação que o Mundo Global nos trouxe. O perigo da desinformação é real, e a responsabilidade social é grande. Bom senso precisa-se pois o vosso poder é gigante.

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