25 de junho de 2016

Cereais integrais, risco cardiovascular e mortalidade


Muito se tem falado de um estudo recentemente publicado no British Medical Journal que mostra uma redução da mortalidade com o consumo frequente de cereais integrais [LINK]. Trata-se na verdade de uma meta-análise que integra resultados de vários estudos efectuados sobre a associação do consumo de cereais com a incidência e risco de mortalidade por várias causas, como doença cardiovascular, cancro, e diabetes. Os resultados são favoráveis aos cereais integrais que parecem associados a uma redução de 22% no risco relativo de doença cardiovascular, e 17% de mortalidade por qualquer causa. Dados animadores, mas convém perguntar:

1. Redução de risco, comparativamente com o quê?

Tendo em conta que os estudos prospectivos são maioritariamente com populações (coortes) ocidentais modernizadas, cujos hábitos alimentares são a desgraça que sabemos, estamos na verdade a comparar o consumo de cereais integrais com farinhas refinadas e açúcar, não com outras fontes de hidratos de carbono como os tubérculos e frutas. E se os cereais refinados e açucares estão associados a maior risco de tudo e mais alguma coisa, é natural que o consumo de cereais integrais se associe a menor risco.

2. Será apenas o consumo de cereais integrais?

Num estudo epidemiológico não é possível isolar totalmente as variáveis em estudo, pelo que outros comportamentos associados ao consumo de cereais integrais podem contribuir para a redução de risco. E todos sabemos que quem procura este tipo de soluções é normalmente mais consciente no que respeita à alimentação e saúde, pratica mais exercício físico, não fuma, tem maior grau de escolaridade e estatuto social... Enfim, uma série de comportamentos também eles associados a menor incidência de doenças cardiometabólicas, cancro, e mortalidade em geral.

3. A associação implica causalidade?

Uma associação encontrada entre duas variáveis num estudo epidemiológico não implica que ambas tenham uma relação causal. Como vimos, mesmo não se tratando de um mero artefacto da análise, a multiplicidade de factores associados ao consumo de cereais integrais dificulta a inferência de uma implicação directa. Segundo os critérios de Bradford-Hill, apenas associações muito robustas podem ser tidas como causais, o que não é o caso.

4. O que é o risco relativo?

Quando dizemos que o consumo de cereais integrais está associado a uma redução de 22% do risco cardiovascular parece um grande feito, e é à escala da epidemiologia. Mas isto não significa que quem consume as 90 g por dia de cereais integrais vai reduzir o seu risco em 22%, nem que se salvam 22 pessoas em cada 100. Nada disso. É uma redução sobre o risco de quem não consome. Ora vejamos, fazendo o cálculo do risco absoluto pelas directrizes da DGS:

Um homem de 55 anos, não-fumador, com uma tensão arterial sistólica de 120 mmHg, e com um colesterol total entre 200 e 250 mg/dL, tem um risco absoluto de desenvolver uma doença do foro cardiovascular nos próximos 10 anos de 1 %. Vamos considerar este o risco de quem não ingere cereais integrais. Se com este perfil comer 90 g por dia, verá esse risco baixar em 22%, passando a 0,78 %. Reduziu 0,22 %.

Por outro lado, um homem também de 55 anos, mas fumador, com uma tensão arterial sistólica de 160 mmHg, e com um colesterol total entre 200 e 250 mg/dL, tem um risco absoluto de desenvolver uma doença do foro cardiovascular nos próximos 10 anos de 6 %. Se comer 90 g por dia de cereais integrais verá esse risco baixar em 22%, passando a 4,68 %. Reduziu 1,32 %.

Pondo os números em perspectiva, o risco relativo pode magnificar o real impacto para um indivíduo.  Para um homem abaixo dos 40 anos, que não fume e faça exercício, o consumo de cereais integrais tem um impacto insignificante num risco que já de si é muito baixo, bem inferior a 1 %.

-------------------------

Concluindo, este novo estudo publicado pouco ou nada vem acrescentar ao que já se sabe. De facto o consumo de cereais integrais está associado a um menor risco de doença e mortalidade, mas isso não implica que sejam eles por si os responsáveis por essa redução. É possível e provável que outros factores com um peso bem maior estejam envolvidos, e que simplesmente as pessoas que os ingerem comam menos porcaria em geral. Numa perspectiva de nutrição comunitária poderá suportar a recomendação de substituir cereais refinados por integrais, mas em clínica, momento em que só o paciente conta, esta meta-análise não mudará certamente nada.

Os estudos epidemiológicos são valiosos em nutrição pelos constrangimentos inerentes à criação de ensaios clínicos com a dimensão e duração necessárias. Mas mesmo assim não nos podemos resumir ao reducionismo da associação de variáveis, sem perguntar primeiro a plausibilidade biológica, direccionalidade e consistência da relação. E aqui muitas dúvidas ficam ainda no ar. Os cereais integrais são melhores, comparativamente a quê?

2 comentários: